佳木斯市市区医疗保险参保人员代扣代缴申请表

2016年07月06日 13时42分33秒 佳木斯市人力资源和社会保障网

佳木斯市市区医疗保险参保人员代扣代缴申请表

        姓  名                                                
       身份证号 
       建行卡号 
       联系电话 
      现居住地址  

 注:本人自愿选择代扣代缴方式缴纳医保费,遵守建行和医保局的相关规定:
    1、申请人应于每年1月15日前将当年医保费转入扣款帐户。
    2、申请人因调出、身故、注销等情况终止付款授权、变更付款授权帐户时,应及时办理变更手续。因未及时办理变更手续而导致的后果,由申请人承担责任。
    3、申请人因未及时将资金足额转入扣款帐户造成扣款未成功,导致未能享受医保待遇的,由申请人负责。
    4、本人因外出打工等原因不在本市居住,可通过佳木斯市人力资源和社会保障网(
www.jms12333.gov.cn)下载专区(网站最下方)下载此表,填好后可直接邮寄到佳木斯市政务服务中心二楼医保局征缴科。(联系电话:0454-8550076)。
本人同意并遵守上述规定,提供如下帐户作为扣款帐户,并保证帐户有足够资金用于缴费。

                                         申请人签字:

                                           年    月    日
  附件:佳木斯市市区医疗保险参保人员代扣代缴申请表.doc


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